引言
坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis, NEC)是新生儿中最常见的消化道急症之一。该病的特征为肠黏膜缺血性坏死，与严重炎症、肠道产气微生物侵袭以及游离气体进入肠壁和门静脉系统有关。虽然通过早期发现和积极治疗已改善了该病的临床结局，但在新生儿重症监护治疗存活的患儿中，尤其是在极低出生体重(very low birth weight, VLBW)早产儿中[(birth weight, BW)<1500g且胎龄(gestational age, GA)<32周)，NEC仍导致了较多的远期并发症。
本专题将总结NEC的治疗和结局。该病的病理学、发病机制、临床特征、诊断和预防详见其他专题。(参见 “新生儿坏死性小肠结肠炎的病理学和发病机制”和 “新生儿坏死性小肠结肠炎：临床特征和诊断”和 “新生儿坏死性小肠结肠炎的预防”)
概述
NEC的治疗包含针对所有患者的内科治疗，以及部分病例可能需要的外科治疗。然而，除了有肠穿孔证据的患者外，对于哪些患者需要外科治疗，目前尚无循证共识。大多数该领域的专家依然使用改良的Bell分期标准来评估疾病严重程度，并以此为依据做出治疗决策 (表 1)。虽然这一常用的分类方案在以研究和质量改进为目的时有助于界定NEC，但尚未通过验证可用于临床治疗，包括决定何时需要手术。
表1 基于疾病严重程度的治疗方法如下：
●Bell分期为Ⅰ期(未确诊)和大多数Ⅱ期(已确诊，但重症病例除外)的NEC患者：单纯支持性内科治疗。
●Bell分期为Ⅲ期(重症病例和肠穿孔)的NEC患者：外科治疗。
●内科治疗无效的Bell Ⅱ期患者也可以接受外科治疗。(参见下文‘转诊和手术适应证’)
确诊或疑似NEC的婴儿最好接受多学科团队的治疗，其中包括外科会诊，这有助于新生儿医疗团队进行患儿的评估和治疗，并确定是否需要手术及何时需要手术。如果患儿所在的医疗中心无法施行手术，则应在患儿病情不稳定而无法转运之前，计划将其转运至医疗水平更高的中心。
内科治疗
当疑诊NEC时，应立即启动适用于所有NEC患儿的内科治疗，包括以下内容：
●支持治疗
●经验性抗生素治疗
●连续查体以及实验室和影像学密切监测
支持治疗和抗生素治疗侧重于限制疾病进展，所有患者都应进行这些治疗，包括可能需要外科治疗的患者。连续的查体以及实验室和影像学检查可监测病程，并有助于确定是否有临床改善或进行性恶化。
支持治疗 — 支持治疗包括以下内容：
●停止肠内喂养以使肠道休息
–由于NEC患者因肠道炎症和肠壁增厚导致肠道动力缺失(肠麻痹)，肠道休息(停止喂养)是治疗的关键步骤，因为在肠道停滞期间，通过限制肠腔内容物可减轻肠道压力。肠道休息的持续时间通常与抗生素疗程并行，为10-14日。当患儿临床情况改善，可逐步恢复肠内喂养。
●使用间歇鼻胃管抽吸行胃肠减压
–胃肠减压可促进肠道休息，进行鼻胃管抽吸直至肠麻痹缓解，且腹部摄片不再显示肠壁积气。
●全肠外营养
–肠道休息期间，需要给与肠外营养，直至充分恢复肠内喂养。可能需要中心静脉置管以提供充分的热量摄入。(参见 “早产儿的肠外营养”)
●补液治疗
–由于透壁性肠道炎症导致毛细血管渗漏和血管内液流失，需要通过肠外补液纠正第三间隙液体丢失。(参见 “新生儿的液体和电解质疗法”)
●心血管和呼吸系统支持
–评估以及必要时支持心血管系统[例如，补液治疗(液体复苏)加正性肌力支持]和呼吸系统(例如，辅助供氧和机械通气)。病情危重的患儿常需要同时接受心血管支持和呼吸支持。(参见 “新生儿机械通气概述”和 “新生儿的呼吸支持、氧输送和氧监测”)
●其他措施–
一些患儿可能还需要纠正血液系统异常[如，弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)]和代谢异常(如，代谢性酸中毒)。(参见 “婴儿和儿童的弥散性血管内凝血”，关于‘治疗’一节)
抗生素治疗 — 对于所有疑似或确诊NEC的患儿，我们建议在取得适当样本用于培养后开始广谱抗生素治疗。
原因 — 虽然尚未经临床试验评估，但抗生素是NEC常规治疗的主要方法，其依据为临床经验和以下观察性数据：
●20%-30%的NEC患者有明确的菌血症
●在NEC患者的病理标本及腹腔积液中鉴定出致病菌
●存在由肠道致病菌产生的肠壁内积气
●腹腔内脓毒症与NEC的实验动物模型中使用抗生素的疗效
●肠内与肠外使用抗生素预防NEC的疗效对比
●发生NEC前，患儿肠道菌群改变的证据
这些问题详见其他专题。(参见 “新生儿坏死性小肠结肠炎的病理学和发病机制”，关于‘微生态失调’一节和 “新生儿坏死性小肠结肠炎的病理学和发病机制”，关于‘原发性感染’一节)
抗生素方案的选择和疗程
●初始经验性抗生素治疗–经验性抗生素治疗方案的覆盖范围应当广泛，包括覆盖晚发型新生儿脓毒症的常见病因，总结见附表 (表 2)，详见其他专题。(参见 “34周以下早产儿败血症的临床特征和诊断”，关于‘晚发型败血症的病原体’一节)
药物的选择也取决于当地的药敏情况，即当地特定新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit, NICU)的抗菌谱情况。
合适的经验性治疗方案包括但不限于：
•氨苄西林+庆大霉素(或阿米卡星)+甲硝唑
•氨苄西林+庆大霉素(或阿米卡星)+克林霉素
•氨苄西林+超广谱头孢菌素类(如头孢噻肟、头孢他啶或头孢吡肟)+甲硝唑
•哌拉西林-他唑巴坦单药治疗
•美罗培南单药治疗
在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)或耐氨苄西林肠球菌感染率较高的医疗中心，抗生素方案中应包含万古霉素(用其代替氨苄西林，或加入单药方案中)。在庆大霉素耐药率较高的医疗中心应考虑使用阿米卡星来代替庆大霉素。
我们不推荐使用口服氨基糖苷类抗生素，因为此疗法可导致耐药菌株产生，并且尚无证据表明该疗法比标准治疗更有益。
虽然这种情况下使用广谱抗生素治疗是公认的标准方法，但尚未就首选的具体方案达成共识。一篇系统评价探讨了NEC患者的抗生素方案，评估指标为降低死亡率和预防临床恶化，未能发现优于氨苄西林和庆大霉素的方案。尤其要注意，目前尚不清楚是否需要覆盖厌氧菌。基于现有数据，我们治疗疑诊或确诊NEC的新生儿时常规覆盖厌氧菌。另一些医生只在根据腹膜炎体征或气腹影像学证据而怀疑肠穿孔时，覆盖厌氧菌。在一项回顾性多中心队列研究中，抗生素覆盖厌氧菌组与未覆盖厌氧菌的匹配对照组相比，死亡率和并发症发生率(即肠道狭窄)相近。在手术治疗的患儿中，接受抗厌氧菌治疗者死亡率更低(OR 0.71，95%CI 0.52-0.95)。然而，该研究存在一些重大局限性，因为匹配困难造成近60%的样本人群被排除。
●怀疑真菌感染–怀疑有真菌感染时，应使用氟康唑或两性霉素B，详见其他专题。(参见 “新生儿假丝酵母菌感染的治疗”，关于‘侵袭性感染’一节)
●随后的治疗调整和疗程–抗生素治疗方案可根据血液、腹腔积液或手术样本的培养结果进行调整。对于Bell Ⅰ期的NEC病例，由于临床表现多样，我们可能根据病程选择提前停止抗生素治疗并恢复喂养 (表 1)。对于Bell Ⅱ期及以上的病例，即使培养结果呈阴性，我们继续抗生素治疗以完成共计10-14日的疗程。10-14日的疗程通常已足够，除非腹腔形成脓肿使治疗变得复杂。(参见下文‘罕见并发症’)
监测疗效 — 连续查体以及实验室和影像学检查可监测病程，有助于确定是否出现临床改善或恶化。若病情显著进展且内科治疗无效，可以考虑外科治疗。
连续体格检查 — 由于NEC的临床体征可能快速变化，仔细的连续体格检查评估是疑似NEC患者治疗的关键。尤其是，生命体征的变化(心率和呼吸频率加快、血压变化)和腹部检查发现的改变可能提示疾病进展，从而尽早采取影像学和外科评估。可能提示肠穿孔的改变包括腹部红斑或瘀斑、明显的腹部膨隆和压痛增强，应紧急实施进一步评估并改变治疗方案。检查的频率应基于患儿的临床病程和NEC进展速度。腹部检查通常每2小时1次。然而，任何心率及呼吸模式和/或血压的重大变化应提示进一步评估，包括腹部检查、实验室和影像学检查，并增加腹部检查的频率。
实验室监测 — 实验室监测取决于患儿的初始评估结果和临床状况。一旦怀疑(Bell Ⅰ期)或确诊(Bell Ⅱ期和Ⅲ期)NEC，我们完成全血细胞计数和分类、血小板计数、血清电解质和肌酐检测、血尿素氮以及包括乳酸水平的酸碱平衡检查，并且根据疾病的严重程度，每12-24小时复查1次。(参见 “新生儿坏死性小肠结肠炎：临床特征和诊断”，关于‘实验室评估’一节)
血小板计数低、代谢性酸中毒、单核细胞计数低以及血糖升高与NEC相关。如果这些检查结果最初异常，恢复正常则提示患儿病情改善以及内科治疗有效。相反，检查结果持续异常或恶化则提示内科治疗失败，且患者的临床状况可能恶化。特定的异常结果(如血小板减少)可能需要更频繁地检测，以评估对治疗的需求和反应。
由于人们已经开始担忧较高阈值以及储存血小板中促炎症介质蓄积的潜在风险，我们中心采用保守的血小板输注阈值(血小板计数＜25,000/mL)。(参见 “新生儿血小板减少症的的临床表现、评估及处理”，关于‘血小板输注’一节)
某些医生会监测便血情况来了解病程，但尚无确定性证据表明该方法可预测结局。在我们中心，尚未发现监测便血有助于持续的治疗决策。
腹部影像学检查
X线摄影 — 虽然腹部影像学监测指导NEC诊断和了解病情进展的敏感性相对较低 (影像 1)，但结合上述临床监测的连续影像学检查有助于持续评估肠道活力和功能障碍。在疾病初期，我们每6-12小时进行1次仰卧位的腹部X线摄片；若有提示临床恶化的体征，则提高检查频率。
根据患儿的状态，可采用如下体位进行X线摄片。
●前后位(anterior-posterior, AP)。
●侧卧位以检查游离气体–患儿取左侧卧位以显示肝脏上方的游离气体影。
●仰卧水平线束侧位–若患儿不能耐受移动且怀疑气腹，还可采取仰卧水平线束侧位检查游离气体影。
●正交位(与侧位呈直角)–在侧位的基础上增加前后位以识别固定袢(哨兵袢)。
用于监测疾病进展的影像学特征包括：肠道扩张增加(特别是高度提示先兆肠穿孔的固定扩张，即哨兵袢)、肠壁增厚加重、出现腹水以及明确的穿孔。有重度肠道炎症的患儿影像学可能表现为腹部无气体。这可能掩盖其他表现，包括隐匿性肠穿孔和广泛组织坏死。
影像学改变是Bell分期系统的组成部分 (表 1)：
●Ⅰ期–正常扩张、轻微肠梗阻
●Ⅱ期
•ⅡA期–肠扩张、肠梗阻、肠壁积气
•ⅡB期–同ⅡA期并伴腹水
●Ⅲ期
•ⅢA期–同ⅡA期并伴腹水
•ⅢB期–同ⅡA期并伴腹水和气腹
腹部X线摄片的改善通常与其他临床体征和症状的改善相关。对于此类患者，可降低X线摄片的频率，并在肠壁积气消退且肠道气体模式恢复正常时停止摄片。
超声诊断 — 一些医疗中心使用超声诊断作为连续X线摄片的补充，但由于缺乏经过充分培训的超声科医生而未能普及。超声诊断提供关于肠道结构和功能的实时信息，包括肠壁厚度、扩张和局部血流情况，并且能发现NEC患儿的肠壁积气、游离液体以及无活力肠袢。肠道超声是动态检查，可评估肠道动力和灌注情况，而静态影像学检查无法实现。因此，超声检查可能有助于识别存在严重坏死的患者，他们有肠穿孔的风险，适合外科治疗 (图 1)。我们的医疗中心使用超声检查来监测肠道结构(肠壁厚度/扩张)和功能的变化。(参见 “新生儿坏死性小肠结肠炎：临床特征和诊断”，关于‘腹部超声检查’一节)
外科治疗
手术干预的目的是切除无法存活的坏死肠段，控制肠溢出，并保留尽可能长的存活肠段。
转诊和手术适应证 — 对危重患儿是否进行手术干预以及手术时机的决定需要足够的判断力。怀疑或确诊NEC时应请小儿外科医生会诊。手术干预应由多学科团队共同决定，包括新生儿科团队、外科医生和其他相关医护人员。
作者所在的医疗中心通过评估内科治疗的效果来决定是否手术干预，如下：
●对患儿进行全面评估，结合
1）查体(如，低血压、腹部包块)、
2）实验室检查结果(持续性血小板减少和酸中毒)及
3）影像学表现(如，新发现腹水、固定的肠袢，以及肠蠕动减少或消失和肠灌注减少等超声表现)，
4）判断内科治疗效果是否欠佳或无效。
●连续腹部超声监测以评估肠道结构、动力和灌注的变化。其他医疗中心可能使用连续腹部X光片评估这些变化。连续超声检查的优势在于辐射少，并能够更详细地显示肠壁灌注及变化。这种方案在新生儿NEC管理中的应用逐渐增加。(参见上文‘超声诊断’)
●若有穿孔证据(即腹部影像学示气腹)或经过最佳内科治疗后临床情况仍然继续恶化，则实施手术干预。
腹部影像学查见气腹，提示严重坏死所致肠穿孔。该表现是明确的手术指征。然而，肠穿孔的检测并不容易，因为腹部X线摄片可能无法显示穿孔的证据。
存在严重不可逆坏死的患者有穿孔或其他NEC严重并发症的高风险，也适合手术治疗。但临床实践中难以识别此类患儿。根据临床经验推测，这些患者即使接受了最大程度的内科支持治疗，他们的病情依然持续恶化。
识别有穿孔风险的患者是有利的。一些危险因素更易诱发需行手术的NEC，例如胎龄较小、产前未使用皮质类固醇、NEC早期发作、血清碳酸氢盐水平较低。然而，没有单一的指标显示具有足够的敏感性和特异性，能准确识别需要外科治疗的有风险患者。因此，为了更好地界定“临床恶化”并识别存在不可逆严重坏死的患者，人们开发了包括多个指标的临床评分系统。使用这些评分系统的研究报道，持续存在多种临床(例如，腹部红斑、扪及腹部肿块、低血压)、影像学(例如，固定肠袢和严重肠壁积气)和实验室(例如，血培养阳性、酸中毒、杆状核粒细胞增多、血小板减少、中性粒细胞减少或低钠血症或少)异常情况的患者最可能需要外科治疗。然而，需要进一步开展前瞻性研究，在无气腹的情况下验证这些评分系统，才能常规推荐用于临床治疗。
手术操作
手术方式的选择 — 治疗NEC的手术方式包括：
●剖腹探查，切除受累肠段(参见下文‘剖腹手术’)，或
●初期腹腔引流(primary peritoneal drainage, PPD)(参见下文‘初始腹腔引流’)
不同医疗机构选择的干预方法不同，由外科团队和医疗中心的临床经验与偏好决定。虽然剖腹手术更常用，但现有证据表明两种干预的结局相当。(参见下文‘手术对比’)
本文作者在决定手术干预后，首选操作通常包括初始剖腹探查并对恢复中的肠段造口。因病情过于不稳定而无法接受剖腹手术的患儿则使用PPD，可在床旁实施。大多数最初接受PPD的患儿需要在病情稳定后再次手术切除无法存活的肠段，并对恢复中的肠段造口。
接受手术的患儿还应继续接受内科治疗，包括支持治疗和抗生素。(参见上文‘内科治疗’)
手术成功且临床情况好转后，先通过造影剂灌肠评估有无狭窄形成，再考虑开始喂食。这对仅接受PPD治疗的患儿尤为重要，因为不会直视评估其肠道情况。如果随访期间出现喂养问题，应评估患儿是否存在肠狭窄。(参见下文‘狭窄形成’)
若患儿接受初期手术治疗和最佳内科治疗后无效，可能需要另行手术来切除残留的坏死肠道。
剖腹手术 — 剖腹手术通常需要切除受累肠段 (图片 1)，实施近端肠造口(通常为回肠造口)并制造远端黏液瘘。通常需要将患儿转移至手术室并进行全身麻醉。大部分患儿需要行再吻合术，根据婴儿的临床情况，通常在初始手术后4-6周进行。再吻合术前通常需进行钡剂灌肠以检测肠狭窄。(参见下文‘狭窄形成’)
如果NEC仅累及较短的肠段并且切除部分有限，一些外科医生会进行一期吻合术。该操作可避免回肠造口术引起的并发症，包括液体和电解质异常、经口喂养恢复延迟、生长发育缓慢、造口处狭窄以及再次手术行再吻合术。还可以放置腹腔引流管替代切除术和肠造口术
当受累肠段较长时，应仅对明确坏死或穿孔肠段进行切除以避免发生短肠综合征的风险。如果某些肠段的潜在存活能力不确定，一种方法是安置腹腔引流管并计划在2-3日后进行二次手术，以再次检查肠道情况并切除坏死部分。
初始腹腔引流 — PPD可在NICU床旁进行。其主要目的是通过排出一些气体和粪便污染的腹水减压，并在切除无活力肠道前争取更多时间让部分肠道恢复。尤其是对于病情往往更严重的超低出生体重(extremely low birth weight, ELBW)婴儿(BW<1000g)，PPD可能是首选的初始手术操作，因为可以在床旁局部麻醉下进行。PPD的死亡率比剖腹手术稍高，可能是因为接受PPD治疗的患儿病情通常最严重而无法转移至手术室。
给予止痛药物后，行腹部准备并予局部麻醉。在麦氏点(位于右下腹，脐与髂前上棘连线上)作一个小的横切口。钝性分离腹壁各层，进入腹膜腔。在许多病例中，此时会有气体溢出并观察到胎粪。留取培养标本，用温热的盐水充分冲洗腹膜腔，将Penrose引流管轻柔地插入腹部并固定。
在随后数日对引流部位进行观察。如果引流部位没有持续排出肠内容物或胎粪，则每日将引流管向外撤出一部分，直至移除引流管。在肠道功能恢复后，可开始尝试喂食，或通过造影检查确定胃肠道的通畅性。
⼿术对⽐ — 现有数据(包括⼀篇meta分析)表明，初始剖腹⼿术和PPD这两种⼿术⼲预的结局相当。因此，具体选择取决于医疗中⼼和外科团队的专业⽔平。
最⼤的相关试验是NEST(Necrotizing Enterocolitis Surgery Trial)，该试验将310例新⽣⼉随机分配⾄初始剖腹⼿术组或PPD组。两组死亡率相近，分别为28%和30%。两组的存活患⼉中，矫正⽉龄18-22个⽉时的神经发育障碍(neurodevelopmental impairment, NDI)发⽣率也相近，分别为54%和53%。然⽽，⼀项预设亚组分析发现，在术前诊断为NEC的患⼉中，剖腹⼿术组的死亡率和NDI
发⽣率趋于降低，但⽆统计学意义(aRR 0.81，95%CI 0.64-1.04)；⽽在术前诊断为孤⽴性肠穿孔的患⼉中，剖腹⼿术组与PPD组相⽐并⽆显著优势(aRR 1.11，95%CI 0.95-1.31)。孤⽴性肠穿孔的⼿
术治疗详见其他专题。(参见 “新⽣⼉⾃发性肠穿孔”，关于‘外科治疗’⼀节)
⼀篇meta分析显⽰，PPD或剖腹⼿术⽤作初始⼿术⼲预的死亡率相近。⼀篇早期的系统评价/meta分析纳⼊2项⽐较剖腹⼿术与PPD的试验(185例婴⼉)，发现初始⼿术后28⽇内的死亡率没有差异(RR 0.99，95%CI 0.64-1.52)，90⽇死亡率也⽆差异(RR 1.05，95%CI 0.71-1.55)。PPD组约半数患⼉未见改善，随后接受了剖腹⼿术。
观察性研究也报道剖腹⼿术和PPD的婴⼉死亡率相近。在⼀项研究中，PPD组在矫正胎龄18-22个⽉时的NDI风险增加。但鉴于此为观察性研究，该现象可⾄少部分解释为选择偏移(即病情越重的患⼉越可能接受PPD)。
并发症
急性期并发症 — 在NEC急性期和恢复期后不久，可能出现下列重⼤并发症。
● 感染性并发症–脓毒症、脑膜炎、腹膜炎和脓肿形成
● DIC，这会引起肠内或肠外出⾎
● 呼吸系统和⼼⾎管系统并发症–低⾎压、休克和呼吸衰竭
● 代谢并发症–低⾎糖和代谢性酸中毒
晚期胃肠道并发症 — 最常见的NEC晚期胃肠道并发症是肠道变窄(即，狭窄形成所致)和短肠综合征。
胃肠道并发症在NEC术后存活者中尤其常见。⼀篇关于4260例NEC术后存活者发⽣胃肠道后遗症的⽂献综述中，发现如下结果和发⽣率：
● 狭窄–24%(95%CI 17%-31%)
● 肠衰竭–13%(95%CI 3%-15%)
● 复发NEC–8%(95%CI 7%-19%)
● 粘连性肠梗阻–6%(95%CI 4%-9%)
狭窄形成 — 虽然某些区域的肠道变窄可⾃⾏缓解，但在其他区域会变得更严重并形成需要⼿术切除的狭窄段。
9%-36%经内科或外科治疗的患⼉会出现肠狭窄，并且与NEC的严重程度、肠壁积⽓或胎龄⽆关。
⼤多数狭窄发⽣在结肠，但也可累及回肠和空肠，多部位狭窄较常见。狭窄通常发⽣在NEC急性发作后2-3个⽉内，但有时会迟⾄20个⽉才被发现。
肠狭窄患⼉可能也会出现⼩肠细菌过度⽣长。细菌过度⽣长和狭窄本⾝可能会使患⼉出现反复感染、⾎便、⽣长迟滞和肠梗阻症状。
相⽐⼀期吻合术，肠造⼜术后更容易出现狭窄。因此，在关闭肠造⼜和再吻合前(通常在NEC急性发作后4-6周)，或者出现喂养不耐受时，应进⾏钡剂灌肠以检测是否存在肠道变窄或肠狭窄。
短肠综合征 — 新⽣⼉短肠综合征是指患⼉⼩肠长度少于正常长度的25%，发⽣于约9%接受NEC⼿术治疗的婴⼉，并导致显著吸收不良。短肠综合征的发病率与胎龄呈负相关。
NEC是新⽣⼉因短肠综合征导致肠衰竭的最常见病因。由于长期需要并使⽤全肠外营养，这些婴⼉也存在发⽣脓毒症和肠衰竭相关肝病的风险。肠和肝移植已⽤于挽救存在这些并发症的患⼉的⽣命。短肠综合征的病理⽣理学、治疗和并发症详见其他专题。(参见 “短肠综合征的病理⽣理学”和 “⼉童短肠综合征的治疗”和 “⼉童短肠综合征的慢性并发症”)
⼀项多中⼼前瞻性研究发现，预测NEC术后患⼉短肠综合征风险增加的因素如下：
● NEC诊断当⽇使⽤胃肠外抗⽣素。
● 出⽣体重＜750g。
● NEC诊断当⽇使⽤机械通⽓。
● NEC诊断前接受肠内喂养。
● ⼩肠⼤量切除，由⼀种复合评分衡量，该评分基于实际⼩肠切除⽐例、是否进⾏改道空肠造⼜术及其使⽤时长。
罕见并发症 — NEC的罕见并发症包括肠膨出、⼩肠结肠瘘和腹腔内脓肿。
结局
死亡率 — 新⽣⼉重症监护的进步、更早诊断和积极治疗已改善了NEC患⼉的结局。但NICU婴⼉死亡约10%由NEC所致。⼀篇⽂献系统评价显⽰，确诊NEC(Bell Ⅱ期和Ⅲ期) ( 表 1)的患⼉总体死亡率为23.5%。接受⼿术的患⼉和超早产患⼉(extremely preterm, EPT，胎龄＜28周)死亡率增加，分别为40%和51%。
早产⼉ — 死亡率与胎龄呈负相关，接受⼿术治疗的患⼉死亡率也有所增加。接受⼿术的EPT患⼉死亡率最⾼，可达50%。
⼀项来⾃佛蒙特⽜津⽹络(Vermont Oxford Network)的回顾性研究发现，死亡率因早产程度的增加⽽有所升⾼。在该研究中，2005年1⽉⾄2006年12⽉间出⽣的71,808例早产⼉被分为以250g递增
的4个体重组。NEC发⽣风险和NEC患者死亡率随出⽣体重的增加⽽降低，具体如下：
除了出⽣体重较低、胎龄较⼩和⼿术治疗，其他报道的危险因素包括机械通⽓、使⽤⾎管加压药治疗和⿊⼈种族。暴发性NEC(发作48⼩时内快速进展⾄死亡)的危险因素包括：
门静脉积⽓、
贫⾎、
快速喂养递增、
不成熟/总(immature to total, I/T)中性粒细胞⽐⾼，
以及淋巴细胞计数低。
⾜⽉⼉ — 回顾性研究数据显⽰，出⽣体重＞2500g的NEC患⼉的报道死亡率为11%。这些患⼉相对较⾼的死亡率归因于相关危险因素，包括重⼤的先天畸形、染⾊体异常和脓毒症。
远期结局 — 约半数NEC存活者没有远期后遗症。不过，其余存活者可能出现⽣长结局和神经发育结局受损，以及胃肠道并发症。(参见上⽂‘晚期胃肠道并发症’)
● 出⽣体重501-750g–NEC发病风险12%，NEC死亡率42%
● 出⽣体重751-1000g–NEC发病风险9%，NEC死亡率29%
● 出⽣体重1001-1250g–NEC发病风险6%，NEC死亡率21%
● 出⽣体重1251-1500g–NEC发病风险3%，NEC死亡率16%
● NEC治疗的相关后遗症—关于内科或外科治疗NEC的⽂献尚未⼀致表明哪种疗法的长期总体结局更好，但外科疗法似乎更常出现远期并发症。
⽣长–总体⽽⾔，外科治疗者⽐内科治疗者的结局更差。出院后保留持续性造k口的婴⼉⾯临⽣长发育障碍的风险更⾼。然⽽，⽂献尚未⼀致表明外科或内科治疗NEC是否与ELBW婴⼉(BW<1000g)远期⽣长发育不良相关。
•
⼀项来⾃NICHD新⽣⼉研究⽹络的⼤型多中⼼研究表明，相⽐⽆NEC的婴⼉，外科治疗的ELBW婴⼉更可能发⽣显著的⽣长发育延迟。接受内科治疗的ELBW婴⼉与⽆NEC的婴⼉相⽐，⽣长发育情况⽆差异。
相⽐之下，来⾃佛蒙特⽜津⽹络的数据表明，相⽐⽆NEC的婴⼉(36%)，内科治疗(56%)或外科治疗(61%)的NEC患⼉更常发⽣重度⽣长障碍，其定义为年龄别体重＜第3百分位数[。随访18-24个⽉时，3组的发⽣率相当，各组约有1/4的患⼉存在重度⽣长障碍。
神经发育受损–接受内科或外科治疗NEC的存活者⾯临神经发育结局受损的风险，这种影响可持续⾄学龄期。系统评价显⽰，NEC患⼉出现发育受损的可能性是⽆NEC同龄对照者的2倍。NEC患⼉发⽣脑性瘫痪、认知受损和严重视⼒障碍的风险增⾼。接受⼿术治疗的患⼉与内科治疗的患⼉相⽐，神经发育结局更差。
⼀项纳⼊48例早产⼉(胎龄＜30周)的⼩型研究表明，NEC的神经发育结局较差可能与整个NICU住院期间脑组织氧合⽔平较低有关。但尚需进⼀步研究来证实这些发现并明确其中有⽆因果关系。
功能性胃肠病–⼀项观察性研究显⽰，相⽐⽆NEC的早产⼉，NEC存活者在随后的⼉童期更常发⽣功能性胃肠病，特别是便秘。
总结与推荐
治疗⽅法–坏死性⼩肠结肠炎(NEC)的治疗取决于疾病严重程度 ( 表 1)。疑似或确诊NEC的患⼉需由多学科团队治疗，其中包括外科会诊，这能帮助新⼉科团队对患⼉进⾏评估和治疗。
● 内科治疗–怀疑NEC时应⽴即启动内科治疗(参见上⽂‘内科治疗’)：
⽀持治疗–⽀持治疗包括停⽌肠内喂养让肠道休息，通过间断⿐胃管抽吸来胃肠减压，启⽤肠外营养，纠正代谢、体液/电解质和⾎液学异常，以及稳定⼼脏和呼吸功能。(参见上⽂‘⽀持治疗’)
抗⽣素治疗–对于所有疑似或确诊NEC的患⼉，建议在采集适当的培养样本后开始抗⽣素治疗(Grade 2C)。经验性治疗⽅案的覆盖范围应当⼴泛，还要结合所在医疗机构的耐药情况。以下⽅案均可取(参见上⽂‘抗⽣素治疗’)：
- 氨苄西林+庆⼤霉素(或阿⽶卡星)+甲硝唑
- 氨苄西林+超⼴谱头孢菌素类(如头孢噻肟、头孢他啶或头孢吡肟)+甲硝唑
- 氨苄西林+庆⼤霉素(或阿⽶卡星)+克林霉素
- 哌拉西林-他唑巴坦单药治疗
- 美罗培南单药治疗
在耐甲氧西林⾦黄⾊葡萄球菌(MRSA)或耐氨苄西林肠球菌感染率较⾼的医疗中⼼，抗⽣素⽅案中应包含万古霉素(⽤其代替氨苄西林，或加⼊单药⽅案中)
持续监测–监测临床状态以判断内科治疗是否有效，或NEC是否继续进展，并确定是否需要以及何时需要外科治疗。监测包括连续的体格检查和腹部X线摄⽚以及持续的实验室检查，例如，⽩细胞和⾎⼩板计数、⾎清碳酸氢盐和⾎糖检测。(参见上⽂‘监测疗效’)
● 外科治疗–如果发⽣肠穿孔，或者经过内科治疗后临床情况仍在持续恶化(提⽰⼴泛、不可逆的坏死)，则需⼿术⼲预。有限的数据表明，初始剖腹⼿术 ( 图⽚ 1)和初始腹腔引流(PPD)这两种⼿术⼲预的结果相似。因此，⼿术⽅法的选择取决于所在医疗中⼼外科医⽣的经验和偏好。在我们的医疗中⼼，初始剖腹⼿术是NEC的初始外科治疗，但有时实施床旁PPD，特别是对于⾎流动⼒学不稳定的超低出⽣体重⼉(ELBW，出⽣体重<1000g)。(参见上⽂‘外科治疗’)
● 结局–更早发现和治疗NEC已改善了该病的预后，患⼉的⽣存率为70%-80%。死亡风险与胎龄呈负相关。约半数存活者没有重⼤的远期后遗症。其余存活者的远期后遗症包括胃肠道并发症(如短肠综合征、肠狭窄、排便频率增加伴稀便、功能性胃肠病)，以及⽣长结局和神经发育结局受损。(参见上⽂‘结局’和‘并发症’)